| 支払い方法 |
○ 代金引換 ○
郵便振替 ○ 銀行振込 |
| これより下は、”ひらがな”または、”カタカナ”でご記入ください。（数字以外） |
| 贈る記念日 |
２０ 年 月 日 |
本の最初のページに印刷されます。 |
| 主人公の名前 |
男 ・ 女 |
フルネーム（ひらがな）でご記入ください。 |
| 敬 称 |
ちゃん ・ くん ・ さん |
○で囲んでください。 |
| 主人公の愛称 |
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呼び捨てでなく、ニックネームをご記入ください。 |
| 主人公の自宅の地名 |
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おおかまな住所で結構です。（ふくおかし にしく など） |
| 両親の呼び名 |
父親 |
母親 |
パパ ママ おとうさん おかあさん など |
お友達の名前
（愛称） （３名） |
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”ニックネーム”をご記入ください。
(ゆうくん たろくん ひろちゃん など） | |
メッセージ漢字可
６０文字以内
（２０文字×３行）
本の最終頁に印刷されます |
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ブックケース
（２００円） |
要 ・ 不要 |
ブックケースはなるべく購入されることをお勧めします（本を痛めないために） |
| ギフト包装（３００円） |
要 ・ 不要 |
写真組み込み
（８００円） |
要 ・ 不要 |
| 贈り先へ直送 |
要 ・ 不要 |
要に○を付けた方は、以下にご記入ください。 |
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